Đau mạn tính: Phần 3 - Kỹ thuật soi huỳnh quang và Biện pháp can thiệp

 MRI Nguyen Tri Phuong - Hội thảo đau mạn tính : Sinh lý bệnh học và điều trị do Hội đau TP Hồ Chí Minh phối hợp với các Bác sỹ gây mê hồi sức Hoa Kỳ, gồm các Bác sỹ David E.Jamison và Bác sỹ Hiếu Trọng Hoàng trình bày tại hội thảo, MRI Nguyễn Tri Phương trích đăng nội dung hội thảo để các đồng nghiệp tham khảo

A. Kỹ thuật soi huỳnh quang
1. Lịch sử tóm tắt
Wilhelm Roentgen phát hiện XQ năm 1895
Thomas Edison chế tạo máy soi huỳnh quang đưa ra thị trường lần đầu tiên năm 1896
Máy soi huỳnh quang hiện đại kết hợp nguồn XQ, màn huỳnh quang, bộ tăng ảnh và màn hình
Cho phép chụp ảnh thời gian thực giải phẫu học tĩnh và động
2. Thành phần của máy soi huỳnh quang hiện đại
Ống XQ phát ra một chùm điện tử qua một ống chân không điện thế cao
Tia X hình thành phát ra và đi qua một bộ tăng ảnh để biến chúng thành hình ảnh sử dụng được

Máy C- Arm của hãng SIEMENS

3. Tia X
Là một dạng bức xạ ion hóa
Độ dài sóng từ 0.01 đến 10nm
Độ hấp thu cao hơn trong mô đặc
4. Tính an toàn của bức xạ
Đơn vị phơi nhiễm
Gray (Gy) – lượng bức xạ tạo ra công suất 1joule/kg năng lượng
Sievert (Sv) – đơn vị đo mức tiếp xúc trong nghề nghiệp
Tác dụng sinh học là do hiện tượng ion hóa bên trong tế bào tạo ra các gốc tự do
Liều Tối đa Cho phép (MPD)
Toàn cơ thể: 50 mSv/năm
ALARA – Thấp đến mức hợp lý có thể
Chuẩn trực, liều thấp, xung, tấm chắn chì, v.v...
5. Theo dõi
Sử dụng bộ tấm chắn chì và tấm che tuyến giáp
Các phù hiệu báo động cơ thể – oxide nhôm nhạy cảm với tia xạ
Liều toàn cơ thể
Nhẫn – lithium fluoride nhạy cảm tia xạ
Phơi nhiễm tay
Phù hiệu được kiểm tra và đổi hàng tháng

B. Các biện pháp can thiệp cơ bản
1. Thuốc tiêm
- Nhóm corticosteroid tác dụng dài
+ Triamcinolone
+ Methylprednisolone
+ Betamethasone: Không hạt.
+ Dexamethasone: Không hạt
- Thuốc tê
+ Lidocaine – 1 hoặc 2%
+ Bupivacaine – 0.25 hoặc 0.5%
+ Ropivacaine – 0.2 hoặc 0.5%
2. Các góc nhìn cơ bản
- Thẳng
- Nghiêng
- Chếch
3. Tiêm steroid ngoài màng cứng (ESI)
- Thủ thuật phổ biến nhất trong các phòng khám đau tại Hoa kỳ
- Chỉ định hàng đầu: đau rễ do kích thích/chèn ép rễ thần kinh
- Phương pháp tiếp cận bao gồm từ dưới lên, gian bản sống và xuyên lỗ liên hợp : Đoạn thắt lưng, ngực và cổ
ESI – Gian bản sống thắt lưng

ESI gian bản cột sống thắt lưng

                           Thẳng                                             Nghiêng có cản quang


ESI – thắt lưng xuyên lỗ liên hợp: Phương pháp này dùng chủ yếu cho triệu chứng một bên

ESI thắt lưng xuyên lỗ liên hợp

                      Chếch                                                           Thẳng có cản quang

ESI – Cổ gian bản sống

ESI cổ gian bản sống

4. Tiêm khớp cùng chậu
- Nguyên nhân phổ biến là đau thắt lưng và đau khớp háng: Thỉnh thoảng lan mặt sau chân, khớp háng
- Nhìn chếch để so thẳng hàng các đường khớp trước và sau: Tiêm vào một phần ba dưới của khớp

Tiêm khớp cùng chậu


5. Tiêm khớp sau
- Nguyên nhân phổ biến gây đau giữa lưng
+ Bệnh lý thoái hóa khớp hay thoái hóa trên MRI/CT
+ Thỉnh thoảng lan 2 mông hay mặt sau 2 đùi
Đau có khuynh hướng càng tăng khi ngồi hay đứng lâu
- Tiêm steroid và thuốc tê vào trong khớp
- Tất cả đều nhìn chếch

Tiêm khớp sau


6. Phong bế và hủy bằng sóng cao tần nhánh trong


- Điều trị tác dụng dài cho đau khớp sau.
+ Điển hình sau thủ thuật phong bế chẩn đoán nhánh trong
+ Giảm triệu chứng 6 - 12 tháng
- Cần test trong thủ thuật: Cảm giác và vận động
- Máy tạo sóng cao tần: 90 độ C khoảng 90 giây mỗi vị trí
Phong bế nhánh trong thắt lưng : Tất cả nhìn chếch

Phong bế nhánh trong thắt lưng

                  Giải phẫu học                                                                  Nhìn chếch


Phong bế nhánh trong cổ : Lúc đầu nhìn thẳng, sau nghiêng

Phong bế cổ

                            Giải phẫu nhìn thẳng                                           Nhìn nghiêng


7. Phong bế hạch sao
- Dây thần kinh giao cảm vùng đầu, cổ, và cánh tay
- Chỉ định chẩn đoán và điều trị đau qua trung gian giao cảm: Hội chứng đau vùng phức tạp - CRPS
- Tác dụng phụ: Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, không tiết mồ hôi, sung huyết mũi)
- Biến chứng: Tiêm vào tủy sống, ngoài màng cứng hay vào mạch máu, liệt dây thanh, tràn khí màng phổi

Phong bế hạch sao

                              Hình giải phẫu                                   Nhìn thẳng với cản quang


8. Phong bế đám rối tạng
Đám rối

- Đau từ tạng bụng
- Phía trước L1
- Phía sau đùi, qua khỏi đùi, qua khỏi động mạch chủ
- Định hướng bằng máy soi huỳnh quang hay CT

Phong bế đám rối tạng


9. Phong bế giao cảm thắt lưng
Giao cảm thắt lưng

- Đau do nguyên nhân thần kinh/qua trung gian giao cảm ở chân
- Phía trước L2-3
- Biến chứng:Tụ máu, chọc mạch máu lớn, tụt áp tư thế, thủng tạng
Phong bế giao cảm thắt lưng

                                Nghiêng với cản quang                                   Thẳng với cản quang

10. Phong bế đám rối hạ vị trên
- Đau vùng chậu
- Phía trước L5
- Biến chứng bao gồm tổn thương mạch máu, chọc vào tạng, tụ máu

Phong rối hạ vị trên

                       Hình giải phẫu                                                 Nghiêng với cản quang


11. Hủy thần kinh bằng hóa chất
- Đau do ung thư kháng trị: Đau tạng do u xâm lấn hay chèn ép, di căn xương, xâm lấn mô ngoại vi
- Chỉ sau khi điều trị bảo tồn thất bại
- Thường trong các ca đau dữ dội trên một bệnh nhân còn sống ngắn hạn
- Gây hủy các cấu trúc thần kinh
12. Hủy thần kinh - Thuốc
- Ethyl Alcohol 100%
+ Tan trong nước, có thể lan rộng từ nơi chích
+ Áp lực thấp so với dịch não tủy
+ Đau do tiêm có thể kéo dài nhiều tuần
Khu trú trước khi tiêm alchohol
- Phenol 6-10%
+ Kém tan hơn, cần thể tích nhỏ hơn
+ Áp lực cao so với dịch não tủy
+ Không đau nơi chích
- Phải nằm tại chỗ khoảng 30 phút sau tiêm
- Biến chứng chính do thuốc lan rộng
+ Mất cảm giác hay vận động
+ Mất hoạt động cơ vòng đường tiểu, hậu môn
+ Đau do tổn thương mô
13. Phong bế vùng đầu cổ

Thần kinh tam thoa
- Thần kinh tam thoa
+ Phong bế nhánh mắt, hàm trên hay hàm dưới
+ Hạch Gasser
- Các nhánh thần kinh chẩm lớn và nhỏ
- Hạch bướm khẩu cái
- Thần kinh mặt

Phong bế vùng đầu cổ

              Lượt truy cập: 8184

              Khách trực tuyến: 2